Le CEDIT a été saisi par le Professeur Frija du service de radiologie de l'hôpital Laënnec et le Professeur Montagne du service de radiologie de l'hôpital Armand-Trousseau pour l'évaluation des détecteurs plans numériques (DP). 

ASPECTS TECHNIQUES

La radiologie standard a connu ces dernières années d'importantes évolutions vers sa numérisation. Celle-ci est actuellement possible grâce à trois techniques complémentaires : les écrans radioluminescents à mémoire (ERLM) pour l'imagerie statique (cf. dossier CEDIT 92.11), la fluorographie numérisée pour l'imagerie dynamique (dont les caméras CCD, cf. dossier CEDIT 98.03), et les détecteurs au sélénium dédiés au thorax (cf. dossier CEDIT 96.05). 

Ces trois technologies présentent chacune des limites techniques. Les détecteurs plans constituent une évolution majeure car ils se substituent au couple écran-film conventionnel, aux ERLM,et au Thoravision pour l'imagerie statique, et dans certains cas à la fluorographie numérisée pour l'imagerie dynamique. Différentes techniques sont utilisées par les DP : conversion directe ou indirecte, matrices de transistors ou CCD. Ils seraient installés sur les tables de radiologie standard en lieu et place des porte-cassettes actuels. L'image résultante obtenue immédiatement après l'exposition est numérique. Des compromis restent à faire entre la taille du champ et la cadence d'acquisition en imagerie dynamique : aujourd'hui, cette acquisition dynamique est limitée à des petits champs. 

Les détecteurs plans présentent tous les avantages de la numérisation, à des degrés parfois supérieurs : réduction de dose potentiellement plus grande , possibilité de grands champs permettant de couvrir l'ensemble des indications, gains de temps et de productivité supplémentaires du fait de la suppression de manipulation de cassettes et de temps de développement (par rapport aux ERLM par exemple), acquisition immédiate permettant de rester près du patient, traitements d'images et logiciels d'aide au diagnostic, mise en place de réseaux d'images intra ou extra hospitaliers, et insertion des images dans le dossier patient informatisé.

De nombreux produits ont obtenu en 1997 et 1998 l'autorisation FDA. Le marquage CE se fait au fur et à mesure de l'intégration des détecteurs plans dans de nouvelles tables de radiologie. 

ASPECTS MEDICAUX

La radiologie conventionnelle représente encore aujourd'hui environ 70% des actes radiologiques en France. L'imagerie statique, telle que la radiologie ostéo-articulaire, pulmonaire ou mammographique, nécessite un contraste et une résolution spatiale élevés, et constitue un terrain privilégié de recherche et d'applications cliniques pour les DP. L'un des intérêts médicaux potentiel de cette technique serait d'obtenir une image de qualité au moins équivalente à celle de la radiologie conventionnelle en diminuant les doses d'irradiation. D'autre part, la rapidité de l'examen, l'acquisition immédiate permettraient une meilleure gestion de l'imagerie en urgence, avec un gain de temps non négligeable pour la prise en charge notamment des traumatismes sévères. 

Enfin, d'ici quelques années, le DP pourrait se substituer à l'amplificateur de brillance et permettre ainsi la réalisation de radiologie interventionnelle et d'examens dynamiques avec opacification. 

La majorité des études publiées concernent des prototypes de petite taille. La seule étude portant sur un détecteur grand champ conclut que la qualité d'image de ce détecteur, à dose d'irradiation égale, est au moins équivalente à celle du couple film-écran. Il faut noter l'absence d'études publiées comparant le film à l'image numérique interprétée sur écran ; or, seul ce type d'étude permettrait de mesurer la réelle valeur ajoutée de la numérisation dont les avantages (traitements d'images et logiciels d'aide au diagnostic, mise en place d'un réseau d'image numériques -PACS-) renforcent l'intérêt médical des DP.. 

ASPECTS ECONOMIQUES

Le coût d'investissement d'un détecteur plan intégré dans un statif pulmonaire est de 1,5MF à 2,5MF versus 0,5MF à 0,8MF pour un potter pulmonaire classique. Il faut d'autre part ajouter un surcoût d'environ 300KF pour l'acquisition d'une station de travail, et 600KF pour une console haute résolution. Les coûts d'investissement des systèmes numériques sont donc environ deux fois plus élevés que ceux des systèmes conventionnels. 

A l'heure actuelle, les économies que permettent l'acquisition d'un système numérique (gains de productivité, réduction des coûts et du temps d'examen) ne sont pas suffisantes pour compenser les coûts d'investissement initiaux.

La mise en place d'un PACS, motivée par le projet médical de l'établissement, permet l'automatisation des fonctions d'acquisition, d'archivage, de distribution et de traitements des images et engendre des coûts d'équipement et de maintenance importants. Un retour sur l'investissement, immédiat ou après une période de transition, est attendu en terme d'impact organisationnel (économie de films, d'espace et de personnels mais également) et d'amélioration de la qualité des soins et du dialogue prescripteurs/médecins. 

PROJETS D'EVALUATION

Le Professeur Montagne propose de cerner les avantages et les inconvénients cliniques des DP, dans une utilisation diagnostique statique, chez 30 enfants présentant une indication de scanner pour mucoviscidose Cette étude permettra de vérifier la possibilité de substituer sans perte les détecteurs plans au couple film-écran conventionnel, préalable nécessaire à l'évaluation ultérieure des gains potentiels (réduction de dose, impact organisationnel). Le Professeur Frija propose d'évaluer ces détecteurs grand champ en termes de sécurité, de performances et d'économie dans le cadre d'un hôpital sans film. 

RECOMMANDATION

Le CEDIT considère que l'évaluation médico-économique des détecteurs plans est à ce jour insuffisante et ne peut actuellement recommander leur diffusion à l'AP-HP pour une pratique en routine. Mais il considère important de suivre étroitement cette technologie, car elle s'intègre d'une façon large dans la numérisation du dossier des patients. Le CEDIT recommande donc la mise en œuvre du projet du Professeur Montagne sur la qualité d'image, l'information diagnostique, et celui du Professeur Frija sur l'étude économique et organisationnelle dans une structure hospitalière très en pointe dans le domaine informatique. 

La diffusion de la technologie dans les services de radiologie de l'AP-HP dépendra des résultats de ces évaluations, des coûts mis en jeu et des possibilités d'adaptation aux équipements existants.